Fecha: 04 de Febrero del 2009 (reporte originalmente publicado en Sci
Dev Net el 19 de Diciembre del 2008)
Fuente: MMWR, December 19, 2008 / 57(50);1349-1353
Autor: KA Warren y colaboradores
<http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/mm5750a1.htm?s_cid=mm5750a1_e>

La histoplasmosis es una infección micótica causada por el hongo
_Histoplasma capsulatum_. La enfermedad, la cual puede adquirirse por
contacto con tierra contaminada con heces de aves o de murciélagos,
ocurre en todo el mundo; y es una de las micosis pulmonares y
sistémicas más comunes en los Estados Unidos (1). Sin embargo, en los
viajeros internacionales que retornan de áreas en las cuales la
histoplasmosis es endémica, esta condición es rara, abarcando <0.5% de
todas las enfermedades diagnosticadas en este grupo de personas (1,
2). Entre Febrero y Marzo del 2008, los Departamentos de Salud de
Pennsylvania y Virginia investigaron un brote de enfermedades
respiratorias en tres grupos de misioneros que habían viajado por
separado a El Salvador para trabajar en actividades de renovación de
un tempo. Este reporte resume los resultados de la investigación. De
33 viajeros en los tres grupos, 20 (61%) cumplieron con la definición
de caso de histoplasmosis. Las personas que reportaron haber realizado
labores de limpieza (barrer , sacudir el polvo) en los exteriores
(riesgo relativo [RR]: 2.1, intervalo de confianza [IC] al 95%:
1.3-3.6), excavar en la tierra (RR: 2.6, IC al 95%: 1.1-6.1) o
trabajar en un área de reposo de aves o murciélagos (RR: 1.8, IC al
95%: 1.3-2.4), tuvieron un mayor riesgo para desarrollar la
enfermedad. Los hallazgos enfatizan la necesidad de que los viajeros y
las personas involucradas en actividades de construcción utilicen
equipos de protectcción personal y que minimicen la generación de
polvo y la exposición al mismo al trabajar en las áreas en donde la
histoplasmosis es endémica. Los clínicos deberán considerar a la
histoplasmosis como una posible causa de enfermedades respiratorias o
de condiciones que semejen influenza en los viajeros que retornan de
áreas en las cuales dicha infección micótica es endémica.

El 13 de Febrero del 2008, el Departamento de Salud de Pennsylvania
(PADOH, Pennsylvania Department of Health) notificó al departamento de
Salud de Virginia (VDH, Virginia department of Health) acerca de un
grupo de nueve personas con enfermedades respiratorias. Las nueve
personas eran parte de un grupo de 11 miembros de un grupo misionero
con sede en Pennsylvania que habían estado trabajando en la renovación
de un templo en Nueva San Salvador, El Salvador, entre el 20 al 27 de
Enero del 2008. Otros dos grupos de misioneros, uno de Virginia (16
personas) y otro de Pennsylvania ( 8 personas), habían viajado por
separado para apoyar en la renovación del mismo templo en los periodos
del 3 al 10 de Enero del 2008 y del 2 al 10 de Febrero del 2008,
respectivamente. Una vez llegados al lgar, los miembros de las
misiones comenzaron inmediatamente las actviiadeds de renovación en su
templo. Los proyectos de renovación fueron variables entre los grupos,
e incluyeron las siguientes actividades: limpieza de interiores,
renovación de la fachada, instalaciones eléctricas y de plomería,
contrucciónd e habitaciones adicionales, reemplazo del techo; y
excavar en el tanque séptico. Los miembros de la misión permanecieron
en el Salvador durante todo el viaje, visitando también los mercados e
iglesias locales; y tomaron un viaje de 1 día de duración hacia una
playa o a un lago.

El reporte inicial del PADOH indicó quie la totalidad de las 9
personas del primer grupo, al retornar de El Salvador, acudieron a los
servicios de salud por tener síntomas respiratorios. Una de estas
personas fue diagnosticada con sospecha de histoplasmosis sobre la
base del examen físico y una radiografía de tórax. A fin de buscar a
los casos adicionales en los grupos de misioneros, el PADOH y el VDH
contactaron a los organizadores y líderes del viaje.

Se definió a un caso de histoplasmosis de la siguiente manera: 1)
infección por _H. capsulatum_ confirmada por el laboratorio, o 2)
fiebre reportada por el/la paciente y dos síntomas adicionales (por
ejemplo, cefalea, tos, dolor en el pecho, o dificultad para respirar),
que se hayan iniciado por lo menos a 24 horas depsués de haber llegado
a El Salvador, en cualquiera de los integrantes del grupo religioso
que haya viajado a dicho país entre el 3 de Enero y el 10 de Febrero
del 2008. Se definió a la confirmación por el laboratorio como un
resultado del inmunoensayo enzimático (enzyme immunoassay) para
antígenos de _Histoplasma_ en orina o en suero en 0.6 ng/mL o más.

Se administró a todos los participantes en cada grupo de misioneros un
cuestionario estándar a través de sus pastores o mediante entrevistas
telefónicas. la información recolectada incluyó a las características
demográficas, la enfermedad, las condiciones de salud subyacentes, las
medidas de protección utilizadas y las exposiciones potenciales.
También se revisaron las historias clínicas de los pacientes
hospitalizados; y se condujo un estudio retrospectivo de cohortes en
los integrantes de la misión.

Se evaluaron las diferencias estadísticas entre las proporciones
empleando la prueba de chi cuadrado y el método exacto de Fisher para
la significancia, cuando fue apropiado. Se compararon las edades
promedio usando una prueba de t. Se calcularon los riesgos relativos y
los intervalos de confianza al 95% utilizando el análisis de regresión
de Poisson con una varianza contundente.

Se recolectó información de 33 (94%) de los 35 participantes en el
grupo religioso. Veinte personas (12 varones y ocho mujeres)
cumplieron con la definición de caso para histoplasmosis, con una tasa
de ataque global en 61%. Los 20 casos incluyeron a la histoplasmosis
en cinco (36%) de las 14 personas del grupode misioneros de Virginia,
nueve (82%) de 11 personas del primer grupode misioneros de
Pennsylvania; y seis (75%) de ocho personas del segundo grupo de
misioneros de Pennsylvania. Siete (35%) de las 20 personas enfermas
cumplieron con la definición de caso para la histoplasmosis confirmada
en el laboratorio sobre la base de muestras de orina evaluadas con la
prueba inmunosorbente enzimática. Las otras 13 (65%) personas
cumplieron con la definición de caso de acuerdo con los criterios de
los síntomas, pero ocho de estas 13 personas tuvieron especímenes de
orina que dieron ressultados negativos en el EIA. Ningún participante
tuvo disponible resultados de las pruebas serológicas de anticuerpos
pareados disponibles. La mediana del tiempo dsde la aparición de los
síntomas hasta la toma de muestras fue 6 días (rango: 1-28 días).

No pudieron calcularse los periodos de incubación debido a que no
estuvieron disponibles las fechas exactas de exposición; sin embargo,
la mediana del número de días entre la llegada a El Salvador y la
aparición de20los síntomas fue 12 (rango: 2-25 días). Los síntomas
primarios reportados en las 20 personas enferas que cumplieron con la
definición de caso incluyeron a los siguientes: fatiga (100%), fiebre
o escalofríos (95%) y cefalea (95%). Diecinueve (95%) de las 20
personas enfermeas visitaron a un profesional de la salud; y seis
(30%) reqirieron hospitalización debido a su enfermedad; todos se
recuperaron posteriormente. Como las manifestaciones clínicas de la
histoplasmosis dependen en parte del estado de salud del paciente y de
su condición inmune, se preguntó a  los integrantes de la misión
acerca de sus condiciones médicas subyacentes. Tres de las personas
enfermas reportaron una historia de cáncer, ninguna reportó una
historia de enfermedad pulmonar crónica; y ninguno(a) era fumador(a).

Las diferencias en la edad (p= 0.13), en el sexo (p= 0.44) y en ser
integrante del grupo de misioneros (p= 0.06) no fueron
estadísticamente significativas. Las labores de excavación (RR= 2.6),
barrido o limpieza de exteriores (RR= 2.1) y excavar en el tanque
séptico (R= 1.7)  estuvieron asociadas con uin mayor riesgo para
desarrollar la enfermedad. En aquellas personas que reportaron tener
dos o tres exposiciones de alto riesgo, tales como excavar, barrer en
interiores o en exteriores, el riesgo relativo para desarrollar la
enfermedad fue elevado (RR= 2.6), en comparación con quienes no
reportaron estas exposiciones de alto riesgo. Adicionalmente, las
personas que trabajaron en áreas en donde se observaron deyecciones de
aves o murciélagos, o en lugares de reposo para estos animales,
tuvieron una tasa de ataque más elevada en comparación con los que no
trabajaron en tales áreas. El tamaño de la muestra no fue sufuciente
como para estratificar los análisis de acuerdo con los grupos de
misioneros. Ninguno de los participantes reportó el uso de una
mascarilla como equipo protector personal mientras trabajaban en la
sede del templo.

 

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