Advisory - Comunicado
Finlay Institute of South Florida

La Exportación de Enfermedades Infectocontagiosas por Viajeros de Cuba: implicaciones para la prevención, indentificación, y tratamiento inicial para aquellas afeciones que responden a la terapeútica.

Instituto Finlay del Sur de la Florida
Sección de la Sociedad Médica Finlay, organización no-lucrativa.
www.finlay-online.com
AM Gordon, MD, PhD, Director
R. Masvidal, MD, Asociado

Junio, 2000

La Sociedad Médica Finlay fue fundada en 1978 por médicos cubanos que más tarde asumieron el rol de activistas y estudiosos de la salud pública de la comunidad cubana en el Sur de la Florida. Sus contribuciones identificaron la presencia del VIH/SIDA en Cuba, descubrieron la causa de la epidemia de la mal llamada "neuritis óptica", y han  venido pesquizando el estado nutricional de los cubanos en los últimos 20 años.  La dirección postal de la asociación es: PO Box 523096, Miami, Fl 33152

Introducción.-
El tráfico de pasajeros, turistas, investigadores, parientes, estudiantes y negociantes entre la Isla de Cuba y el extranjero asciende  en la actualidad a más de un millón de viajeros año. Desde el Sur de la Florida, nosotros hemos estimado a través de encuestas en la comunidad cubana radicada aquí, que por lo menos un 2% de los cubanos que desde hace 41 años han salido de Cuba en calidad de asilados viajan a Cuba de ida y vuelta de acuerdo con sus situaciones particulares y necesidades. Esta cifra no explica en realidad el crecido número de visitantes que viajan a Cuba. La lista de los lugares de partida de los viajeros que visitan Cuba incluye los siguientes puntos geográficos: Méjico, Venezuela, España, Francia, Holanda, Bélgica, Rusia, Italia, Reino Unido, Canada, Santo Domingo, Bahamas, Jamaica y otros puntos.(1) Aunque los cubanos que están en el exterior no siempre ni necesariamente  ajustan sus viajes a Cuba de acuerdo a las regulaciones del gobierno de Washington, otros viajeros sí dependen de dichas regulaciones y de las adeuanas de Cuba para viajar a la isla. Estas dos últimas, las de Washington y de Castro, recientemente han facilitado en los viajes a la isla.(2) Por esta tendencia a facilitar lo que durante en tiempos de la "Guerra Fría" era exlusivo para algunos oficales del gobierno e investigadores invitados, y el documentado aumento en el número de visitantes que pasan por la Isla de Cuba nos pareció necesario y oportuno informar a la comunidad cubana y cubano-americana y a todas las nacionalidades interesadas acerca de las enfermedades de naturaleza infecto-contagiosas que se han exportado desde la Isla de Cuba recientemente.

Este comunicado reponde a un estudio que hemos realizado revisando sistemáticamente dos fuentes. Primero, las publicaciones médicas que aparecen en el índice de la Biblioteca Nacional de Medicina búscando casos de enfermedades infectocontagiosas que han sido reportados como exportados desde la Isla de Cuba. Y segundo, nuestra experiencia clínica atendiendo profesionalmente como médicos a pacientes que han presentado enfermedades infecto-contagionasas adquiridas en la isla de Cuba. Obviamente, nuestro estudio depende en términos de su amplitud de la publicación de los casos exportados, por lo tanto no es estrictamente exaustivo y pueden haber otras enfermedades exportadas de Cuba además de las que aquí señalamos. 

Hemos agrupado nuestros hallazgos en una tabla para su más facil identifación.

Tabla. Enfermedades infectocontagiosas Reportadas Como Exportadas por viajeros desde Cuba.

Resultados.-

Este comunicado reponde a nuestra experiencia clínica y a la  revisión sistemática de más de 4,300 publicaciones médicas del índice general de la Biblioteca Nacional de Medicina búscando casos de enfermedades infectocontagiosas que han sido reportados como exportados desde la Isla de Cuba.  Hemos organizado los datos de acuerdo al tipo de microorganismo responsable por cada afección. El destino de las enfermedades exportadas que hemos detectado es invariablemente Norte América y Europa.

Los Parásitos.- La afección por el parásito Giardia lamblia  ha llegado a considerarse actualmente como pendémica en la Isla de Cuba. En algunos estudios reportados por el MINSAP ( Ministerio de Salud Pública e Individual de la isla) se ha hallado una prevalencia de giardiasis de hasta el 50% en los niños de edad escolar en Ciudad de La Habana.(3)   La giardiasis, afección que resulta de la infestación con la G. lamblia  se caracteriza por síntomas gastrointestinales, diarreas, y pérdida de peso, ha sido exportada desde Cuba a Alemania muy recientemente. La mejor manera de no contraer esta enfermedad en la Isla de Cuba es no consumiendo agua contaminada ni alimentos que han sido lavados con agua potable pero contaminada. El periódo de incubación de la G. lamblia  es de un promedio de 2 semanas pero puede fluctuar entre una y 4 semanas. Cualquier persona que esté infestada puede transmitir la enfermedad por la vía orofecal. Aguas contaminadas pueden ser tratadas, en la ausencia de otras fuentes del líquido vital, con 0.5 ml de tintura de iodo por litro de agua caliente durante 20 minutos. El enfermo de giardiasis puede responder al uso del  metronidazol pero el control de esta enfermedad pandémica radica no en el tratamiento del individuo con antibióticos sino en el saneamiento y la prevención del contagio en el medio ambiente público. Ninguna cantidad de antibiótico va a controlar esta pandemia.

Una variante del parasitismo que es propiamente una zooparasitosis  conocida como la sarna vulgarmente y científicamente como Sarcoptes scabiei  (escabiosis) ha llamado la atención de médicos en España después de aparecer en la península ibérica en forma epidémica en sujetos cuyo común denominardor fué el haber visitado a Cuba. (4) En el area de Barcelona, la proporción de casos de escabiosis importados de Cuba ha ascendido a un máximo de un70% del total citándose la cifra de un 20% como promedio. Eso es, un promedio de uno de cada cinco casos de sarna en Barcelona se diagnostica en viajeros que han encontrado "turismo de sarna" en vez de "turismo sexual" en la isla de Cuba. Entre los turistas expañoles afectados por la escabiosis se encuentran algunos casos de la peligrosa sarna costrosa  asociada a la co-infección con
el virus de immunodeficiencia humano. Esta reseña

claramente apunta a la existencia del VIH en el turismo sexual. (4,5)

Las Bacterias.-

La pinta  es una enfermedad producida por una espiroqueta, un tipo de microorganismo en forma de tornillo,  que causa una infección crónica de la piel y el sistema immunológico que tambien se conoce con el nombre de "Y aws."  Lo interesante de que se halla reportado la pinta  en Austria recientemente en una persona que había estado en Cuba, es que algunos
estudiosos de salud internacional habían postulado que la pinta  estaba casi extinta relegada a una afección de tribus primitivas en aldeas remotas. (6) Además,  a pesar de la reciente aparición de la Pinta en la Europa Central en una persona que la adquirió en Cuba,  el MINSAP de Cuba no ha reportado la existencia de la Pinta a la Organización Mundial de la Salud (OMS, WHO, Geneva) desde el 1975. Obviamente, las autoridades de salud internacionales y de ambos paises no entienden como este paciente adquirió la exótica enfermedad durante el tiempo que residió en Cuba puesto que la Pinta no había sido objeto de atención por el muy "altamente reconocido" MINSAP de La Habana desde hacía más de 20 años.  La incubación de la Pinta es de 3 a 60 días. La transmisión de la espiroqueta que causa la Pinta ocurre por vías no venereas,
eso es por contacto fíisico y por las moscas, insectos que hacen profusión en Cuba. Los principios de prevención incluyen el mejoramiento de la higiene y la sanidad pública y privada con el uso del agua y del jabón. Las primeras manifestaciones de la Pinta ocurren en la piel, particularmente en la palma de las manos y la suela de los pies donde se producen lesiones carmelitosas del tipo conocido como papuloescamosas.

Un tipo de conjuntivitis severa que también causa inflamación en la cornea y es causada por el microorganismo Chlamydia trachomatis  ha sido motivo de preocupación en un grupo de viajeros que fueron diagnosticados en la República Checa en la Europa Central y en los Estados Unidos. (7, 8) Los viajeros checos adquirieron la queratoconjuntivitis (inflamación de la conjuntiva y la cornea) en Cuba. La importancia de esta afección infectocontagiosa radica en que la misma no mejora al tratamiento usual con las gotas de antióticos y antiinflamatorios para tratar casos de conjuntivitis aguda. Además, el enfermo se queja de intenso dolor, supuración, fotofobia y lacrimeo. La queratoconjuntivitis por inclusión de la Chlamydia , microorganismo que tiene un periódo de incubación es de unos 5 a 12 días, responde a otros mediamentos que el médico debe de recomendar una vez que el diagnóstico de ha cconfirmado.  Esta afección es prevenible evitando el contacto físico y sexual con personas infectadas primero y aplicando las medidas de hiegiene básica y la sanidad del medio ambiente despúes. Otros órganos  además del ojo, por ejemplo los órganos pélvicos, pueden ser foco de contaminación por la C. trachomitis  venérea.  Si la infección ocular por laC. trachomitis  no es identificada con prontitud, se convierte en una queratonjuntivitis crónica que evoluciona en la enfermedad conocida por tracoma ; una causa de ceguera por laChlamydia .

La queratoconjuntivitis por inclusión de la C. trachomitis  también se ha indentificado en el Sur de la Florida en viajeros que la han adquirido por las relaciones sexuales. Cuba es un foco de enfermedades de transmisión sexual. (9) Las enfermedades venereas han aumentado en Cuba en los últimos 20 años en más de un 500 porciento siendo de interés no solo las afecciones por Chlamydia  sino tambíen la gonorrea o blenorragia, la sífilis, la hepatitis B, y el virus de inmunodeficiencia humana (VIH). 9,10) Con respecto a la sífilis, recientemente se están reportando casos de sífilis avanzada en mujeres jóvenes cubanas. Nos referimos aquí a los casos de sífilis en el estómago reportados por un equipo médico de Camagüey. (11)  Tales complicaciones de la sífilis no se detectaban después de la introducción de la penicilina y la organización de los controles epidemiológicos modernos en contra del el treponema que causa la sífilis. Con respecto al VIH, esta es una afección que en Cuba como en el Africa y otras islas del Caribe se comporta epidémicamente con una transmisión heterosexual, o sea afecta igualmente a los hombres y a las mujeres. (12) Además, el VIH en Cuba ha sido reconocido como de alto grado de asociación con la tuberculosis.(13)  Aunque la tasa de tuberculosis disminuyó en la isla de 1970s a los 1980s, recientemente ha ganado prevalencia. En estos momentos, la muerte por tuberculosis en Cuba se ha duplicado en la década de 1990s y más del 11 % de los bacilos aislados son resistentes a los fármacos antimicobacterianos.(14) 

Enfermedades Virales.-

El dengue ha sido exportado desde Cuba a los Estados Unidos. (15, 16) Esta afección es bien conocida por los cubanos que han sufrido en los últimos 25 años por lo menos tres serias epidemias de dengue. El dengue puede complicarse en los niños y los ancianos en dengue hemorrágico que conlleva una mortandad de más del 20 % de los afectados.  Los síntomas del dengue son dolores musculares y de cabeza, fiebre escalofriante, e inflamación en el tracto respiratorio superior. El dengue se debe a la infección con el virus del dengue y es transmitido de la persona enferma a la sana por la picada de un mosquito transmisor. El mismo puede pertencer al conocido género y especie del Aedes aegypti, pero debemos de apuntar que otros géneros de mosquitos pueden transmitir el virus del dengue tambien, entre ellos:  Mansonia, Psorophora, Heamagogus, y Anopheles.  La incubación del dengue es de 1 a 6 días. El dengue se previene evitando las picadas por
mosquitos infectados. Cuando se carecen de datos más específicos, cualquier mosquito en el trópico y el subtrópico puede estar contaminado por el dengue, virus cuya presencia es endémica en la isla de Cuba.

El grupo de infecciones virales que afecta principalmente al hígado son conocidas por hepatitis y han dado pie recientemente a muchos anuncios públicos en los Estados Unidos a raiz de la posibilidad de ofrecer un tratamiento efectivo para la hepatitis C. En Cuba se han reportado y exportado casos de hepatitis A, B, C, y E.  De estos, la más común afección es la hepatitis A.(17)   Durante la década de los noventa (1990s), los brotes epidémicos de la hepatitis A asciendieron a 56 epidemias por año en la capital cubana.(18)  La hepatitis viral que ocupa el segundo lugar en la isla de Cuba es la hepatitis E, una enfermedad casi desconocida en Norte América actualmente.(19)  Con respecto a los casos exportados, hemos atendido personalmente a pacientes cubanos que estando de visita en el Sur de la Florida han desarrollado ictericia y hemos confirmado el diagnóstico de la hepatitis A adquirida en la Isla de Cuba.(20 Estos casos han demostrado una severidad extrema e inusual con respecto a la hepatitis A. Los mismos han sufrido de marcados trastornos en la función de los hepatocitos (células del hígado), aberraciones serias en el metabolismo del nitrógeno órganico y la coagulación. La severidad de estos casos de hepatitis exportada desde Cuba puede estar relacionada a una patogenesis (abilidad de causar enfermedad) fuerte del virus de la hepatitis A que circula en Cuba, a la coinfección con el relativamente nuevo virus de la hepatitis E, y a deficiencias sutiles en el sistema inmunológico de los cubanos de la isla después de casi 40 años de libreta de racionamiento y el deterioro del medio ambiente y la higiene pública e individual. Debido a la oficialmente reportada prevalencia de la Hepatitis E en La Habana, consideramos la coinfección de Hepatitis A y E como la causa más probable de estos casos de "Hepatitis A" tan severos. Con respecto a la prevencion de la hepatitis, existen vacunas efectivas para
prevenir la hepatitis A y la hepatitis B. Sin embargo, no hay actualmente vacunas para evitar la hepatitis C ni la hepatitis E. De ahí que sea de extrema importancia evitar siempre el contagio ya que en Cuba es muy frecuente la coinfección (17), eso es la infección con más de un virus de la hepatitis. La coninfección más común es la hepatitis A y la E. Señalamos otra vez que la hepatitis E es muy común en Cuba porque se considera inexistente en la poblaci´øn general en los Estados Unidos. Además de la seriedad de la afección aguda con cualquiera de los virus de la hepatitis, la B y la C son
muy temidas porque tambien pueden desarrollar en el hígado la cirrosis primero y el fallo hepático después. La facilidad de contagio con los diferentes viruses que causan hepatitis en Cuba responde probablemente al aumento y la continuada importación de estudiantes y viajeros en particular en Ciudad de La Habana e Isla de la Juventud (antigua de Pinos) sabiéndose que alrededor de un 10% de los mismos sufren de enfermedades infectocontagiosas,(21) la falta de esterilización o la esterilización inadecuada de agujas para inyectar y otros utensilios médicos que son usados parenteralmente (en contacto con la sangre) , la contaminación del agua y los alimentos en el caso de la hepatitis A y la hepatitis E, la reutilización del
equipo médico diseñado para el uso desechable, y la contaminación de los derivados de la sangre y las vacunas, y finalmente el conocido aumento en las enfermedades de transmisión sexual, y el "turismo sexual." 

Conclusiones y Sumario.-

Una pesquiza sistemática se ha llevado a cabo de nuestra experiencia clínica en el Sur de la Florida y casos reportados desde
todos el mundo identificando casos de enfermedades infectocontagiosas en viajeros que han salido de la isla de Cuba. Casos de giardiasis, pinta, chlamydia y otras enfermedades venéreas, hepatitis y sarna han sido identificados después de adquirir el
contagio en Cuba para más tarde evolucionar las enfermedades respectivas afuera de Cuba. La presencia de la hepatitis E en La  Habana es preocupante ya que la misma no es prevalente en los Estados Unidos, el caribe o la América Latina. Obviamente, nuestra pesquiza depende de la publicación de los casos exportados y de nuestra experiencia en el ejercicio de la medicina en el Sur de la Florida. Por lo tanto,  este analisis no es estrictamente exaustivo y solamente nos apunta, figurativamente, a un a pequeña parte visible del "témpano" de enfermedades infectocontagiosas que están siendo exportadas desde Cuba. Debemos recalcar que pueden haber otras enfermedades que están siendo exportadas de Cuba además de las que aquí señalamos. En particular queremos referirnos a la peligrosa infección por el hanta virus , dolencia de una  patogenesis y virulencia que se transmite de una manera similar a la leptospirosis  y que ha sido diagnosticada en países que tienen intercambio amplio con la isla, Canadá, Alemania y la Federación Rusa. La leptospirosis  como la infección por el hanta virus es transmitida por la orina de roedores. La primera ha causado numerosas epidemias en la isla de Cuba en los últimos 30 años. La muerte de sujetos que no padeciían de enfermedades serias del corazón o los pulmones causada por edema pulmonar y fallo cardiáco sugiere la presencia del hanta virus  en Cuba aunque las auturidades no lo hayan reconocido. El hanta virus se está haciendo prevalente en los Esatdso Unidos habiendo hasta el mes pasado 101 caos mortales reportados. En conclusión, Cuba se ha convertido en un verdadero foco de exportación de enfermedades infecto-contagiosas figurando entre las razones: la contaminación del agua y del medio ambiente en la isla, el aumento del "turismo sexual", la falta de agua y de jabón, la promiscuidad sexual y la prostitución promovidas por el aparteid existinte y la aberrante economía de la isla bajo el régimen de Castro, las prioridades de las autoridades de turismo de Cuba y sus anuncios en numerosos sitios pornográficos en el internet,(21)  y las deficiencias en el sector de la atención de la salud para los cubanos (4). Todos estos factores   ponen a cualquier viajero a la isla de Cuba en peligro de ser más tarde un portador
de una seria enfermedad a su regreso a casa.


Referecnias y Notas.-


1.- Cuba touts rising tourism. July 22, 1997 Web posted at: 2:07 p.m. EDT
(1407 GMT)
(CNNTravel.com).
"Cuba's towering mountains, coastal flatlands and temperate climate are drawing tourists in ever-increasing numbers, the country's vice minister for tourism said Monday, despite the United States' 35-year-old policy of discouraging financial dealings with the communist nation. Italy, Canada, Spain, France, Germany, Mexico and Britain -- all in opposition to the U.S. policy -- provide the bulk of Cuba's tourists, said Eduardo Rodriguez de la Vega. Most Americans are barred from
visiting Cuba as tourists by the U.S. embargo on trade with the country. Cuba expects almost 1.2 million tourists in 1997 -- more than an 18 percent increase over 1996 -- Rodriguez said, and tourism projections are more than 90 percent on track for the year. The country is looking to top 2 million tourists in 2000, he said. Just over 300,000 tourists came to the island in 1990. "


2.- http://www.geo.unipr.it/~davide/cuba/tourism/cuba.travel.html
"U.S. citizens must have a valid U.S. passport. This will NOT be stamped in Cuba so there will be no evidence of your having been there. In fact, the Cuban authorities do not stamp the passport of citizens of any country as the US will not allow anyone into their country who has a stamp in their passport from Cuba. Your tour documents (airline ticket, hotel and tour vouchers, tourist card) will be held for pickup at Toronto airport."


3. Nuñez, FA; Hernández, M; Finlay, CM. Longitudinal study of giardiasis in three day care centres in Havana City. Acta Trop 1999 Oct 15; 73(2):237-242.

4.-Rodenas López, JM; Tercedor Sánchez, I; Herranz Marín, MT. Acquired scabies in Cuba: risks of "sexual tourism." Med. Clin. (Barcelona) 1997 May 31; 109(1): 39.

5.-Rodríguez Barreras, ME; Arteaga Hernández, E. Re-emergence of Norwegian scabies (sarna costrosa) in our environment. Rev. Cubana Medicina tropica 1997; 49(2)145-147.

6. Woltsche-Kahr, I; Sschmidt, B; Aberer, W; Aberer, E. Pinta in Austria ( or Cuba ?): Import of an extinct disease? Arch Dermatol 1999 Jun; 135(6):685-688.

7.- Vanista, J; Haicl, P; Benes, C. Trachoma, an imported disease. Cent. Eur Journal Public Health. 1993 Dec; 1(2):94-95.

8.- Personal experience in the ophthalmologic practice of Dr. Raul Masvidal in South Florida.

9.- Torres, R. Resumen epidemiológico de la situación del VIH/SIDA en Cuba hasta el 31-12-1993. Informe Anual del MINSAP, La Habana, 1994.

10.- Dirección Nacional de Estadísticas. Anuario Estadístico de 1993. La Habana, MINSAP, 1994.

11.Castaño Hernández, S; Quintana Marrero, J; Soto Domínguez, R; Pérez Sariol, AC; Chang Ramírez, T. Sífilis gástrica. Reporte de los primeros casos en Cuba. Boletín Assoc. Médica Puerto Rico. 1994 Apr-Jun; 86(4-6):24-27.

12.- Torres Peña, R; Joanes Fiol, J; Carreras Corzo, Libertad; Pérez Avila, J; Hernández Gutiérrez, O; Marrero Figueroa, A; Gil Suarez, R; Santín Peña, M. La infección por el VIH y la tuberculosis en Cuba. Boletín de la Oficina
Sanitaria Panamericana 1995 Jul 119(1):66-73.

13. Díaz Jidy, M; González Núñez, I; Saladrigas Socarrás, C; Pérez Avila, J; Millán MArcelo, JC; Valdivia Alvarez, JA. La coinfección de la tuberculosis y el VIH en Cuba. Rev. Cubana Medicina tropical 1996; 48(3):214-217.

14.- Malone, JL; Paparello, SF; Malone, JD. Tuberculosis and HIV infection. Lancet 1993 Sept 342 (8872): 677.

15.- Toledo Vila, H de J; Padilla Pérez, O; Vidal García, I; Rodríguez Avila, I. Mortalidad por tuberculosis en Cuba 1987-1993. Rev. Cubana Medicina tropical 1996; 48(3):209-213.

16..- de Kantor, IN; Latini, O; Barrera, L. La resistencia y multiresistencia a los medicamentos antituberculosos en la Argentina y otros países de América Latina. Medicina (Buenos Aires) 1998; 58(2): 202-208.

17.-Pinheiro, FP; Corber, SJ. Global situation of dengue and dengue hemorrhagic fever, and its emergence in the Americas. World Health Stat. Quarterly. 1997; 50(3-4):161-169.

18.- Caso de dengue reportado al Dr. Antonio Gordon por alumnos.

19.- Ackerman, LK. Health Problems of Refugees. Journal American Board of Family Practice. 1997 Sept-Oct; 10(5):337-348.

20.- Balmaseda Hechevarría, A; Más LAgo, P; Ribas, MA; Rodríguez Lay, L; Delgado, G. Estudio de brotes de hepatitis A ocurridos en Ciudad de La Habana en el año 1991. Rev. Cubana Medicina tropical 1994; 46(1): 42-45.

21.- Lemos, G; Jameel S; Panda, S; Rivera, L; Rodríguez, L; Gavilondo, JV. Hepatitis E virus in Cuba. Journal Clinical Virology 2000 Feb; 16(1): 71-75.

22.- Padrón, GJ; Rodríguez, Z; Rivera, L; Arus, E; Beltrán, J; Roca, J; Pantaleón, B. Hepatitis C virus in plasmapheresis donors. Sangre (Barcelona) 1995 Jun; 40(3): 187-190

23.- Casos atendidos por el Dr. Antonio Gordon.

24. Para comprobar el grado de pornografía que está asociado a la promoción del turismo sexual de Cuba, vea por ejemplo el sitio : www.emilytours. com. El sitio contiene pornografía de alto grado y salamente nos tropezamos con el
mismo indagando en el internet acerca del "Cuba+tourism".