La Próxima Pandemia de Influenza:
Una Alerta Para Cuba.
Antonio M. Gordon, Jr., M.D., Ph.D.

El Secretario General de la ONU, Koffee Anan, ha declarado ya que el mundo tiene que estar preparado para hacerle frente a la próxima pandemia de influenza. El virus que está emergiendo como pro-agente etiológico de esta nueva pandemia de influenza en este planeta es influenza H5N1. El mismo fue asilado inicialmente en Hong Kong en 1997. Es un virus primariamente aviar, eso es que enferma a los pollos y a las aves, y por eso esta enfermedad se ha denominado “La Gripe Aviar.” Desde su lugar de origen se está esparciendo por el mundo, en gran parte por la actividad de las aves migratorias sin descontar el factor humano en el que están envueltos la aviación, el turismo y toda clase de intercambio humano en este mundo que – para la mayoría de los seres humanos – se vuelve cada vez más pequeño. Además, ya Influenza H5N1 ha dado señas de poder hacer algunos “drifts” en su biología genética haciéndola más eficaz en términos de su capacidad de causar epidemias y eventualmente una nueva pandemia. Esta es una alerta mundial y real. Ya en Europa se están realizando ensayos masivos en la respuesta comunitaria para controlar cualquier brote de la llamada gripe aviar, la influenza H5N1.

Esta no es ni remotamente – por suerte – la primera pandemia de influenza. Pero cada pandemia presenta un desafío humano y biológico nuevo porque la pandemia es el resultado de una serie de epidemias  por un nuevo grupo o subgrupo viral de la influenza para el cual la población humana no tiene defensas inmunológicas efectivas. Aunque las epidemias de envergadura regional o nacional hasta la fecha han sido epidemias del H5N1 en las aves, los pollos, ya hasta principios de noviembre del 2005 han habido 122 casos de la enfermedad humana por el H5N1 y 62 muertes arrojando una mortalidad de más de un 50%.

El Síndrome Clínico de la Influenza

La afección conocida como “Influenza” en sí no es nada nuevo. Ya ha sido descrita en la literatura médica desde el siglo XVI. El término influenza se originó en Italia donde el síndrome clínico se denominó “la influenza del frío.” Algunos, por lo tanto, aún en nuestros días confunden esta dolencia con el catarro común. Sin embargo es preciso siempre - pero en particular en estos tiempos cuando está amenazando una nueva pandemia de influenza - definir qué cosa es la influenza y cuales son algunos de los conocimientos actuales que poseen las ciencias médicas que nos pueden ayudar a prevenir el contagio, controlar los brotes, y minimizar la morbilidad y mortalidad. 

El síndrome clínico de la influenza comienza usualmente con malestar general, astenia, lipotimia, cefalalgia, tos y coriza o catarro de las vías respiratorias superiores.  Subsecuentemente, el enfermo puede desarrollar síntomas de agitación, confusión y delirio. El gran médico de habla inglesa, William Osler apuntó en sus memorias a principios del siglo pasado que solo tres enfermedades causaban dolores musculares severos muy incómodos, eran el dengue, la viruela, y finalmente la influenza. El dengue ya es conocido en Cuba, la viruela está erradicada, y es preciso ahora prepararnos para encarar la influenza. 

El curso de esta enfermedad – la influenza- sin complicaciones mayores es de una duración de unos 4 a 7 días. El descanso, la hidratación apropiada, el uso juicioso de los antipiréticos y la higiene respiratoria son esenciales para ayudar a la recuperación. Sin embargo, aquellos pacientes que ya estén débiles o pertenezcan a los grupos de edad en los extremos del espectro humano de edad o aquellos que padezcan de enfermedades como la bronquitis crónica, el asma, la diabetes, el fallo cardíaco, la desnutrición o la inmunodeficiencia tienen más propensidad a complicaciones serias. La complicación seria más común es la neumonía. 

Cuales son algunas de la señales de peligro en el curso de la influenza?

-     La fiebre. Si la temperatura sostenida sube por encima de los 38.9 grados C, es preciso tomar medidas para darle apoyo antipirético e hidratación al enfermo. Obviamente, se debe descartar un proceso bacteriano secundario como la otitis media, la sinusitis, la neumonía o la meningitis

-      El estimado clínico de la concentración de la oxihemoglobina menos del 90% - saturación del oxígeno, Sat O₂ %. El enfermo necesita mantener la saturación de la hemoglobina para evitar problemas secundarios debidos a la anoxia celular.

-     La duración de la enfermedad. Si el síndrome no está cediendo en 5 días muy probablemente hay complicaciones. Un examen médico debe de practicarse.

El Virus de la Influenza

El tipo de virus de la influenza es un virus que contiene ARN (acido ribonucleico) ( Cuadro 1). Todos los virus que causan la influenza pueden causar epidemias y pandemias. Hasta la fecha más de 30 pandemias se han registrado en la historia de la humanidad. Las primeras bien documentadas – sin embargo – solo datan del 1889 siendo la más mortal la de 1918 al 1919, la llamada “Grippe Española.” (En aquella época la gripe en español se escribía con doble p). Hasta mediados del siglo pasado las características de estas epidemias eran muy limitadas porque no se habían descubierto los agentes etiológicos de las mismas.

 Cuadro 1 : Grupos del virus de la influenza.

Los diferentes grupos del virus de la influenza tienen una composición antigénica muy diferente y por lo tanto no hay protección antigénica cruzada entre los diferentes grupos de este agente. Debemos de mencionar que dentro de cada grupo hay múltiples sub-grupos, A₀, A₁, A₂, etc. La respuesta inmunológica depende de las características de los antígenos virales de cada sub-grupo. Por lo tanto, la inmunidad específica en contra de un sub-grupo no es efectiva en contra de otro sub-grupo dentro del mismo grupo (por ejemplo A 1 versus A₂).

La respuesta inmunológica al virus de la influenza se puede estudiar desde dos puntos de vista, el específico y el general.

La inmunidad especifica depende de que el sistema inmunológico haya sido presentado con antígenos del agente etiológico de esta enfermedad anteriormente. Esto pudo haber ocurrido por una infección previa o por la inmunización. Como ya se ha apuntado, los antígenos de los diferentes grupos del virus de la influenza no son iguales ni equivalentes. Eso es, la respuesta antigénica en contra del grupo influenza A₀ no es efectiva en contra de la infección por el virus influenza B₁. Igualmente, no se puede esperar una respuesta inmunológica efectiva en un enfermo que haya sido infectado por el virus influenza A ₁ y ahora está amenazado por el virus influenza A₂.

Los reacción inmunológica general en contra de las enfermedades virales se centra en la llamada Inmunidad Celular. La misma está controlada por los linfocitos T y depende de la interacción de estos agentes del sistema inmunológico con células B y con múltiples citoquinas como son las interluquinas. Un factor muy importante en el despliegue de inmunidad celular es el estado nutricional del enfermo. Específicamente, el estado nutricional con respecto al zinc, a los agentes antioxidantes intracelulares, el hierro y al selenio. Estos dos últimos agentes son de primordial importancia con respecto al proceso de fagocitosis necesario para la erradicación de agentes bacterianos que usualmente complican el curso de la influenza.

La Vacuna en contra de la Influenza

Desde los 1940 ya se había descubierto que el virus de la influenza podía aglutinar los eritrocitos – hemoaglutinación. Más tarde se denominó el antígeno que era fundamental para la hemoaglutinación el antígeno H del virus de la influenza. En la década anterior se había ya demostrado la patogenia del virus cuando se descubrió el mismo en el 1933 (Cuadro 1). Y una vez que la presencia física del virus se pudo comprobar, muy pronto se empezaron a hacer pruebas con vacunas utilizando virus inactivado. A principios de la década de los cuarenta ya se habían efectuado pruebas exitosas con la vacunación en contra de la influenza A.

Desde la década de los sesenta y con la intervención de la OMS se han venido ofreciendo vacunas en contra de la influenza. En los EEUU, la mayoría de las personas tienen un nivel de anticuerpos en contra de las influenzas A y B ya por haberse vacunado o por haber sobrevivido infecciones con los virus apropiados. A través de la historia de este virus se han identificado dos antígenos importantes a saber: el antígeno H por la hemoaglutinación y el antígeno N por la neuranimidasa. De los mismos existen diferentes subclases que son diferentes desde el punto de vista antigénico cuando se mezclan en una partícula viral: H1, H2, H3, …., etc; N1, N2, N3…, etc.

La infección por la influenza ocurre de esta manera. El virión, partícula viral de un virus, de influenza se enlaza a través de su cápsula a radicales del ácido sico en las células humanas del tracto respiratorio superior. Este enlace está mediado por el antígeno H. Los medicamentos conocidos por las amantadinas (amantidina y rimantidina) son efectivos en prevenir que el virus se pegue, conecte o enlace con la célula humana. Sin embargo, recientemente, estos fármacos han sido reportados de tener alta resistencia en contra de la influenza. Sin embargo, otros investigadores clínicos todavía piensan que estos productos pueden ser útiles en el manejo de esta enfermedad.

El otro antígeno importante, el antígeno N, es responsable por cortar el enlace entre el virión y la célula humana. Este “corte” puede ocurrir en el acto de entrada del virus pero es necesario que ocurra en la propagación del virus para que el virus ya reproducido intracelularmente se despegue de la célula infectada y pueda atacar otras células sanas. De manera que si este enlace no se corta el virión solamente puede atacar a una sola célula y su efectividad como agente patológico queda muy mermada porque no puede esparcirse ni infectar a múltiples células. Los agentes que bloquean la función de la neuranimidasa son el zanamivir y el oseltamivir. Estas son las drogas que se están almacenando en algunos países ricos y otros menos ricos pero capaces de fabricarlas o de investigar cómo las pueden fabricar por su cuenta.

La Influenza en Cuba

La primera pandemia de la cual tenemos datos de mortalidad en Cuba fue la del 1889. La mortalidad específica por influenza y enfermedades infecciosas aumentó apreciablemente en la Ciudad de La Habana en esa oportunidad. La tasa de mortandad se elevó de unos 850 por 100,000 habitantes a 2,200 por 100,000.

Ya entrado el período republicano de nuestra historia, la pandemia de 1918-1919 dejó su marca en la mortalidad por influenza en la isla. En 1919, el 24 % de las muertes registradas fueron atribuidas a la influenza. Esta pandemia es acreditada con la muerte de 40 a 50 millones de habitantes mundialmente.

La tasa de mortalidad por influenza en 1953 era de 35 por 100,000. Como ha de notarse, la tendencia de la mortalidad por esta enfermedad en Cuba iba bajando al igual que la mortalidad general. La disminución en la mortalidad por influenza es una observación típica de los períodos “entre las pandemias,” eso es entre las apariciones de nuevos grupos o subgrupos del virus de la influenza. Cuba no escapó la próxima pandemia de influenza que ocurrió en 1957. Se ha estimado que el efecto de la misma en Cuba elevó la mortandad por influenza a unos100 casos por 100,000.habitantes. Este fue el flu asiático al cual se la atribuyeron unas 2 millones de defunciones mundialmente.

En el período revolucionario, la influenza y neumonía han estado por lo general en el cuarto lugar de las causas de muerte en Cuba. La tasa base de mortandad por influenza y neumonía es de alrededor de 60 casos por 100,000 habitantes. En 1968 apareció el flu de Hong Kong que se acreditó con un millón de vidas en términos de su mortalidad global

Entre 1995 y 1997 la influenza A fue el virus mas comúnmente responsable por afecciones respiratorias agudas en Ciudad de La Habana. En un estudio del Departamento de Virología del Instituto de Medicina Tropical Pedro Kouri de Ciudad de la Habana publicado en el extranjero en la Revista  Argentina de  Microbiología  (2000 Jan-Mar;32(1):21-6) se recogieron más de 500 muestras de enfermos con enfermedades agudas respiratorias. De los cuales, solo en alrededor de un 50% se pudieron identificar agentes etiológicos virales. Los agentes etiológicos fueron (Cuadro 2):

Cuadro 2:

Agentes etiológicos de enfermedades respiratorias agudas en Ciudad de la Habana 1995-1997.

La “Gripe Aviar” y Cuba

Con respecto a la amenaza de la “Gripe Aviar” se puede decir que la población de Cuba está en una situación inmunológica vulnerable por varias razones.

La primera es que en Cuba no se han administrado regularmente vacunas en contra de la influenza. Por lo tanto la inmunidad específica de los cubanos depende – totalmente – de haber contraído la influenza y haberla sobrevivido.

Segundo, la alimentación en Cuba sigue siendo precaria para una porción apreciable de la población en particular con respecto a los micronutrientes que son muy importantes en la respuesta general inmunológica en contra de las enfermedades virales. Me refiero al estado nutricional de los cubanos con respecto al hierro, al zinc, y al selenio. Ya en 1980, tuvimos la oportunidad de documentar la deficiencia del hierro en una muestra de inmigrantes cubanos a los EEUU. Recientemente, un equipo del Hospital Hermanos Amejeiras ha publicado en el exterior un trabajo en el que documentan la presencia de un alto grado de malnutrición en los hospitales de la isla. (Nutrición 2005; Apr:21(4):487-497). El estado de malnutrición es peor en los cubanos de edad avanzada que son los que estarían más vulnerables a los efectos de una pandemia de influenza.  De acuerdo al estudio, la frecuencia de la desnutrición en los hospitales cubanos es de un 41.2% y el 11 % de los pacientes tenían parámetros clínicos consistentes con la malnutrición severa. Dos de cada tres ancianos están malnutridos. 

Un tercer aspecto de la realidad cubana pone a los cubanos en más riesgo de lo que quizás se presume a pesar del alto grado de organización que se supone existe en los servicios de salud de la isla. Se trata de que en Cuba, por lo general, los médicos veterinarios no están empleados en el cuidado de las enfermedades los pollos ni las aves. Su entrenamiento y enfoque profesional es primordialmente hacia los animales grandes, el ganado vacuno, etc. Por lo tanto, en esta encrucijada de la pandemia de influenza en la que intervienen los pollos es necesario entrenar y alertar a los veterinarios rápidamente. El virus que actualmente circula y se está esparciendo por el mundo a través de las aves migratorias, el H5N1, causa primordialmente una enfermedad gastrointestinal en las aves. El excremento de los animales enfermos contiene el virus letal y fácilmente se pulveriza una vez que el excremento se seca esparciendo el H5N1 en sus partículas.

EL virus H5N1 todavía tiene que evolucionar a una forma más agresiva que le permita transmitirse de hombre enfermo a hombre sano. Ese cambio, han dicho expertos en la materia, puede ocurrir en un animal en el cual se encuentren el virus que causa la “Gripe Aviar” y la influenza humana tipo A. El animal en el cual este intercambio puede ocurrir, teóricamente, es el puerco. Obviamente, este factor también pone a los cubanos en peligro porque es bien sabido que en Ciudad de La Habana y en Cuba se crían puercos en los baños en donde conviven con los seres humanos porque si los pasean por los patios pueden ser confiscados o llevar a sus “dueños” a la cárcel por sacrificarlos sin un permiso del gobiernos revolucionario.

Hasta finales de noviembre del 2005, Cuba solamente ha dado una alerta con respecto a que los pollos deben de ser consumidos bien cocidos. Sin embargo, eso aparece en el sitio del “infomed.cu” pero no ha sido materia de primera plana en los diarios de más circulación en la isla. Esta recomendación del gobierno cubano obedece a una sugerencia de la OMS. Sin embargo, Cuba no ha dado ninguna otra seña de estar activamente preparándose para la próxima pandemia de influenza a pesar de la campaña lanzada en contra de la Gripe Aviar por la OMS. Es preciso unirse a este esfuerzo con una organización social que llegue a todos los rincones de la isla y envuelva a todos los trabajadores de la salud. Aunque se sabe que la red oficialista de salud pudiera llevar a cabo esta tarea, es preciso recalcar que la misma está rota y que el personal profesional se siente esclavizado y sediento de los más elementales beneficios como fruto de su ardua labor sin el apoyo de la infraestructura ni los suministros necesarios para llevar a cabo sus tareas diarias.

En Cuba, ya es hora de aceptar que estamos en una fase de pre-pandemia, cuando el virus H5N1 todavía no ha hecho el cambio genético que le permita la trasmisión de persona a persona. Es hora de prepararnos para evaluar el estado de protección inmunológica que tienen los cubanos y tomar medidas efectivas con respecto a la educación popular acerca de estos temas, la vigilancia epidemiológica de aves muertas – por los granjeros, campesinos y los trabajadores de la salud, la separación de las aves de corral de las aves transitorias que pueden ser portadoras del H5N1, la convivencia con los pollos y los puercos, y la  actualización de la información profesional a los médicos, veterinarios y trabajadores de la salud.

Conclusión

El virus influenza H5N1 está causando epidemias en las aves de corral, los pollos, y se espera que en los próximos meses, años se destape una nueva pandemia. Las epidemias ya empezaron a documentarse en el Asia y ya se han propagado a granjas en Europa del Este. El virus ya se ha adaptado a ser transmitido a los seres humanos en particular a aquellos que están en contacto e intimidad con los pollos o aves infectadas. Hasta la fecha han habido unos 180 casos de la enfermedad humana por el H5N1 y más de 60 muertes arrojando una mortalidad de un 50%. La vigilancia en contra de estas epidemias aviarias requiere un conocimiento acerca de las propiedades de la influenza, este virus en particular – el H5N1, el diagnóstico precoz de las aves infectadas, el pesquizage de las granjas y la movilización de los recursos médicos y humanos para responder efectivamente y controlar cualquier brote del H5N1. Cuba puede estar en peligro por su posición geográfica en el curso de las aves migratorias de Norte a Sur, el estado nutricional de algunos sectores de la población inclusive la población hospitalizada, la falta de vacunación en contra de la influenza hasta la fecha, la convivencias de muchos cubanos con pollos y puercos, y la falta de orientación de los veterinarios cubanos con respecto al cuidado y la atención de las aves.

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